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산업재해보상보험요양신청서
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산재보험성립번호
산업재해보상보험 요양신청서
처리기간
7일
사업개시번호
신청구분
1. 최초 2. 전원 3. 재요양
피재
근로자
(신청인)
성명
주민등록번호
주소
☎
직종
채용년월일
년월일
부상또는발병일시
년월일시
재해원인 및 발생상황(전원재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.)
일시 (언제)
장소 (어디서)
행위자 (누가)
행위내용 (무엇을)
경위 (어떻게)
이유(왜)
재해발생형태
(해당번호에 ○표)
01.떨어짐(추락) 02.미끄러짐넘어짐(전도) 03.부딪침(충돌)
04.날아오는 물체에 얻어맞음(낙하비래) 05. 무너짐내려앉음(붕괴도괴) 06.감김끼임(협착) 07.감전 08.화재폭발파열 09.고온저온물체 접촉 10.유해화학물질 접촉 11.업무상질병(직업병) 12.교통사고 13.무리한동작 14.기타
목격자
성명
주민등록번호
직종
상병부위 및 상병명
뒷면 소견서 참조
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
사업의명칭 :
소재지:
사업주: (서명 또는 날인)
전화번호:
위와 같이 신청합니다
년월일
신청인: (서명 또는 날인)
전화번호:
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
요양
결정
사항
입원
년월일～년월일
일간
통원
년월일～년월일
일간
재가요양
년월일～년월일
일간
불승인 또는 요양기간 변경이유
전산
입력필
위와 같이 요양 결정합니다.
년월일
구비서류 : 없음
※이 용지는 무료로 배포하여 드립니다.
수수료
없 음 |
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2007.12.19
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