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산업재해보상보험장해보상청구서
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〔별지 제33호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험 장해보상청구서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
피재 근로자 (청구인)
③성명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년월일
⑥주소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년월일
⑧평균임금
원전
⑨완치(치유)년월일
년월일
⑩재해원인 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일시금 □연금 □연금선급금( 년분)
⑫위임수령여부 및 사유
⑬기존질병 및 기존장해가 있는 경우 발생일, 발생경위 및 상태 등
⑭산출내역 및 청구액
⑮수령희망은행 및 계좌번호
(예금주 :)
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)
수령일자
수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
사업의 명칭 ☎
소재지
사업주 (서명 또는 날인)
위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 날인)
(☎)
공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정사항
장해등급
제급제호(장해보상일분 : 일분)
선급기간
(년)
수령자
1. 재해근로자 2. 사업주 3. 기타
...～...
산출내역
지급액
원
부지급 또는 삭감이유
* 사정내역 뒷면 참조 위와 같이 결정합니다.
년월일
접
수
접수일자
...
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
10일
입력필
※ 구비서류
1. 엑스선 사진 1매(장해상태를 증명하기 위하여 필요한 경우에 한합니다)
2. 별지 제53호 서식에 의한 보험급여수령위임장 1부(수령을 위임하는 경우에 한합니다)
(210mm×297mm, 인쇄용지 2급 60g/㎡) |
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2007.12.19
3페이지
