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기술용역이행실적증명서
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별지 제3호 서식
기술용역이행 실적증명서
신청인
업체명 (상호)
대표자
영업소재지
전화번호
사업자번호
입찰공고번호
증명서용도
기술용역 적격심사 신청용
제출처
용역범위 및 기준 (면적,금액등)
용역이행
실적내용
용역명
구분
설계( )
감리( )
기타( ):
용역개요
계약번호
계약일자
계약기간
규모
이행실적
비고
비율
실적
증명서
발급기관
위 사실을 증명함
년월일
기관명: (인) (전화번호 :)
주소: (FAX번호: )
발급부서 :
담당자 :
※【주】
① 민간거래실적은 세금계산서, 계약서등 증빙자료를 첨부하여야 함.
② 용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액등) 등의 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 함.
③ 이행실적 내용란에는 투명접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함. |
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2007.12.28
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