[별지 제4호 서식]
보험금사용계획서
①상호
② 사업자등록번호
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③성명
④ 주민등록번호
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⑤주소
☎
⑥ 사업장소재지
☎
보험금내용
⑦ 보험사고발생일
년월일
⑧ 보험금수령일
년월일
⑨ 보험의 목적 자산
⑩ 보험금수령액
⑪보험목적자산
장부가액
⑫ 보험차익
(⑩-⑪)
보험금사용계획
⑬ 취득(개량)연월일
⑭ 취득(개량)고정자산
⑮금액
비고
합계
소득세법 제31조제3항 및 동법시행령 제59조제4항의 규정에 의하여 보험금사용계획서를 제출합니다.
년월일
제출인 (서명 또는 인)
세무서장 귀하
22226-59411민 210㎜×297㎜
1995.3.14승인 (신문용지54g/㎡)
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2008.01.11
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