[별지 제21호의4서식] (00.4.3. 신설)
장기채권(장기저축)이자소득분리과세철회신청서
신청인
①성명
② 주민등록번호
③주소
신청내용
일련번호
④ 채권종목 또는 저축명칭
⑤채권번호또는계좌번호
비고
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소득세법시행령 제187조제6항 단서의 규정에 의하여 신청일 이후 발생하는
이자소득에 대하여는 장기채권(장기저축)이자소득분리과세신청을 철회합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2008.01.23
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