[별지제21호 서식] [2004.3.5.개정] (제1쪽)
신고구분
원천징수이행상황신고서
귀속연월
년월
매월
반기
수정
연말
지급연월
년월
원천
징수
의무자
법인명
(상호)
대표자
(성명)
일괄납부
여부
여, 부
사업자(주민)
등록번호
사업장
소재지
전화번호
Ⅰ. 원천징수내역 및 납부세액 (단위 :원)
구분
코드
원천징수내역
6.
당월조정 환급세액
납부 세액
소득지급
(과세미달, 비과세 포함)
징수세액
7.소득세 등
(가산세포함)
8.
농어촌
특별세
1.인원
2.총지급액
3.소득세 등
4.농어촌
특별세
5.가산세
근로 소득
간이세액
A01
중도퇴사
A02
일용근로
A03
연말정산
A04
가감계
A10
퇴직소득
A20
사업 소득
매월징수
A25
연말정산
A26
가감계
A30
기타소득
A40
연금소득
A45
이자소득
A50
배당소득
A60
저축해지
추징세액
A69
법인원천
A80
수정신고
(세액)
A90
총합계
A99
Ⅱ. 환급세액 조정 (단위 :원)
전월 미환급 세액의 계산
D.당월발생 환급세액
E.
조정대상
환급세액
(C+D)
F.
당월조정 환급세액계
G.
차월이월 환급세액 (E-F)
A. 전월미
환급세액
B. 기 환급
신청한 세액
C.차감잔액
(A-B)
①
일반환급
②신탁재산
(금융기관)
③기타
소득세법시행령 제185조제1항의 규정에 의하여 원천징수이행상황신고서를 제출합니다.
년월일 원천징수의무자 (서명 또는 인)
세무서장 귀하
신고서 (뒤쪽) 작성 여부
작성했음
()
작성대상 아님
()
세무대리인
성명
사업자 등록번호
전화번호
원천징수의무자 e-mail 주소
@
신고서(뒤쪽)작성 여부를 [신고서(뒤쪽) 작성여부]의 해당란( )안에 “○”로 표기하여 주시기 바랍니다.
이자소득(A50), 배당소득(A60), 법인원천(A80)에 해당하는 소득을 지급하거나 저축해지추징세액(A69) 및 연금저축해지가산세를 징수한 원천징수의무자 및 비거주자에게 사업소득, 기타소득을 지급한 원천징수의무자는 반드시 원천징수이행상황신고서(뒤쪽)를 작성, 신고하여야 합니다.
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2008.01.23
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