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간이외래진료비계산서영수증
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[별지 제12호서식]
간이 외래 진료비 계산서영수증
환자성명
진료일자
야간(공휴일) 진료
□야간 □공휴일
항목
금액
본인부담금①
비급여②
보험자부담금③
총수납금액(①＋②)
사업자등록번호
상호
사업장소재지
성명
년월일
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
주:이 계산서영수증은 요양기관중 종합병원병원치과병원한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우에 한하여 수기용으로 사용하는 간이계산서입니다.
100㎜×130㎜(보존용지(2종)70ｇ/㎡) |
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간이외래진료비계산서·영수증 |
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간이외래진료비계산서·영수증 |
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외래진료비계산서영수증 |
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간이외래진료비계산서·영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간 진료비계산서영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간)진료비계산서영수증 |
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□외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증 |
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간이 외래 진료비 계산서_자동화서식 |
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□외래□입원(□퇴원□중간)진료비계산서·영수증 |
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□외래□입원(□퇴원□중간)진료비계산서·영수증 |
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외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서·영수증 |
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외래입원(퇴원중간)한방진료비계산서·영수증 |
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2008.02.14
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