|
|
|
|
|
 |
|
외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증
|
|
|
 |
[별지 제9호서식]
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간
.. .부터 ～.. .까지
야간(공휴일진료)
야간 [] 공휴일 []
진료과목
병실
환자구분
영수증번호(연월-일련번호)
항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
[필수항목]
진찰료
[]
[]
진료비총액④
(①+②+③)
[]
입 원료
[]
[]
식대
[]
[]
환자부담총액⑤
(①+③)
[]
투약및처방조제료
[]
[]
시술 및 처치료
[]
[]
이미납부한금액⑥
[]
검사료
[]
[]
한방물리요법료
[]
[]
수납금액⑦
(⑤-⑥)
[]
전액 본인부담
[]
[]
[선택항목]
* 요양기관 임의활용공간
[]
[]
[]
[]
[]
선택진료료
[]
[]
계
[]
[]
본인부담금①
[]
[]
보험자부담금②
[]
[]
사업자등록번호
사업장소재지
상호
성명
(서명)
년월일
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주: 항목중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
150㎜×200㎜(보존용지(2종)70ｇ/㎡) |
|
|
|
 |
 |
외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증 |
|
□외래□입원(□퇴원□중간)한방진료비계산서·영수증 |
|
외래,입원(퇴원,중간 진료비계산서영수증 |
|
외래,입원(퇴원,중간)진료비계산서영수증 |
|
외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서·영수증 |
|
외래입원(퇴원중간)한방진료비계산서·영수증 |
|
외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서·영수증 |
|
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(외래,입.. |
|
□외래□입원(□퇴원□중간)진료비계산서·영수증 |
|
□외래□입원(□퇴원□중간)진료비계산서·영수증 |
|
간이외래진료비계산서영수증 |
|
간이외래진료비계산서·영수증 |
|
간이외래진료비계산서·영수증 |
|
외래진료비계산서영수증 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
2008.02.14
2페이지
