가정환경조사서
접수번호 :제 학년 반
성명
한글:
성별
남여
주민등록번호
한자:
집 전화번호
주소
(취학통지서 주소) 경기도 평택시 안중면 리 번지
가족상황
관계
구분
부모
기타가족
생활정도
상중하
건강상태
양호 허약 비만
성명
조부(유무)
조모(유무)
형(명)
오빠( 명)
누나( 명)
언니( 명)
남동생( 명)
여동생( 명)
문자이해도
상중하
생년월일
숫자이해도
상중하
직업(구체적으로)
언어능력
상중하
이동
전화번호
조기/유예
일반 조기 유예
적령
만( )세
종교
우편번호
학력
입학전 교육경험
( )유치원 또는 학원( 년 개월)
( )유치원 또는 학원( 년 개월)
( )유치원 또는 학원( 년 개월)
우리학교에
다니는 친형제
관계 ()제 학년 반번 이름
관계 ()제 학년 반번 이름
보호자
성명
관계
직업
회사
전화번호
주소
통학방법(해당되는 곳에 ○표)
도보( ), 버스(회사버스, 학원버스, 시내버스), 기타( )
취학 전 전염병 예방 접종 여부
접종명
접종횟수 및 시기
접종명
접종횟수 및 시기
디피티, 소아마비
회, 년
풍진
회, 년
간염
회, 년
결핵
회, 년
뇌염
회, 년
백일해
회, 년
비씨지(B.C.G)
회, 년
파상풍
회, 년
독감
회, 년
홍역
회, 년
유행성출혈열
회, 년
유행성이하선염
회, 년
폴리오
회, 년
혈액형
OAB AB
RH+ RH-
★ 가정환경조사서는 학적부 및 아동지도에 꼭 필요하오니, 빠짐없이 자세히 기록하여 주십시오.
★ 입학식은 3월 3일 오전 10시입니다. |
2008.02.21
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