[제 219호 서식]
직무상요양기간연장승인신청서
신청인
주소
□□□-□□□
전화
번호
성명
주민등록번호
□□□□□□-□□□□□□□
소속
기관
학교기관명
학교기관번호
담당직무
전화번호
요양승인번호
기승인기간
～
기요양승인
상병명
연장승인
상병명
연장할
요양기간
입원
통원
～～
연장이유
요양기관
전화번호
사립학교교직원연금법시행령 제31조 제1항의 규정에 의하여 다음 서류를 첨부하여 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인
첨부
입원 및 통원을 구분하여 치료기간을 명기한 진단서(제218호 서식)
위 사실을 확인하여 이송합니다.
년월일
학교기관의 장 (공단등록)직인
사립학교교직원연금관리공단 이사장 귀하
v |
2008.02.21
1페이지
