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사고경위및보험금청구서
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사고경위 및 보험금 청구서
보험종목 : 증권번호 : 피보험자(사고를 당하신 분) :
연락처: 주민등록번호 : 직장명 : 직책 :
사고일시 :년월일시 분경 사고장소 :
사고내용 : 사고발생경위를 자세히 기재하여 주십시오
위 사고와 관련하여 다른 보험계약사항이 있으면 관련 보험회사 및 보험종목을 기재하여 주시기 바랍니다.
□ 없음, □ 있음(있으면 :)
사고(인우)보증(이번 사고에 대하여 사고증빙서류가 없는 경우에 작성바랍니다.)
위의 사고내용은 사실과 틀림이 없음을 확인하며 사실이 아님이 밝혀질 경우 본인이 책임질 것을 아래와 같이 서명날인으로 보증합니다.
연대보증인
보증인 성명 : (인)
주소:
주민등록번호 :
전화번호:
피보험자와의 관계 :
연대보증인
보증인 성명 : (인)
주소:
주민등록번호 :
전화번호:
피보험자와의 관계 :
교통사고 피해자인 경우
가해차량 자동차보험회사명 : 보험회사담당자 : TEL :
위임장 (피보험자(사고를 당하신 분)가 보험금수령을 제3자에게 위임할 경우)
상기사고로 인한 보험금수령에 관한 권한 일체를 아래 수임자에게 위임합니다.
위임하시는 분(위임자) : (인)
주민번호 : TEL :
※위임하시는 분 인감증명 첨부 및 인감도장 날인
위임받으시는 분(수임자) : (인)
주민번호 : TEL :
보험금 온라인 송금위뢰서 은행명 : 계좌번호 :
예금주전화번호 : 예금주 : 주민번호 :
주) ① 상기 예금주는 반드시 피보험자이며 실명계좌이어야 합니다. 단, 타인에게 보험금 위임시 수임자가 예금주이어야함.
② ON-LINE 계좌는 ○○,○○,○○,○○,○○,○○은행으로 해주시고 그외 시중은행도 가능합니다.
③ 상기내용은 본인이 직접 기재해 주시고 대리인의 기재하여 발생한 문제에 대하여 당사는 책임지지 않습니다.
④위 내용의 하자로 인한 제반문제가 발생할 경우 전적으로 본인의 책임으로 어떠한 불이익도 감수하며 귀사에는 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.(작성되지 않은 공란은 해당사항이 없는 것으로 간주함.)
상기와 같은 사고로 본인이 입은 손해에 대하여 지급될 보험금 일체를 청구합니다.
년월일 보험금청구인 (인) |
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2008.02.22
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