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자동차운전면허정기(수시)적성검사신청서
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자동차운전면허 정기(수시) 적성검사신청서
운전면허시험장장 귀하
도로교통법 제74조 제4항의 규정에 의하여 다음과 같이 적성검사를
운전면허 갱신을 신청합니다.
년월일 성명 (서명 또는 인)
※응시자는 굵은선 안에만 기재합니다.
담당
반장
장장
전산필인
신청인
성명
한글
한자
주민등록번호
□□□□□□□-
□□□□□□□
사진
(탈모무배경)
3.0cm ×4.5cm
주소
전화번호
보유면허
면허
종별
제1종
제2종
대형
보통
소형
특수
보통
소형
특수
원자
12345678
면허번호
□□□□-□□□□□□-□□
접수지 경찰서
□□□□
면허교부일자
□□□□□□□□
유효기간
□□□□□□□□
신체검사결과
접수일자
□□□□□□□□
접수번호
□□□□□
시력
삼색
식별
시야
150도
이상
사지운동
청력
양안
우좌
판정
상지
하지
우좌
판정
우좌
판정
우좌
판정
적부
적부
적부
적부
적부
적부
기타 의사 소견
검사결과
적격여부
적부
년월일
병원장 담당의사 (서명 또는 인)
영수필증
첨부란
------------
담당
의사인
-----------------자르는 선----------------------------------
운전면허신체검사서 (병원보관용)
신청인성명
주민등록번호
주소
전화번호
시력
삼색
식별
시야 150도
이상
사지운동
청력
양안
우좌
판정
상지
하지
우좌
판정
우좌
판정
우좌
판정
적부
적부
적부
적부
적부
적부
기타 의사 소견
검사결과
적격여부
적부
년월일
병원장 담당의사 (서명 또는 인)
<신청서 앞면>
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2008.03.11
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