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2008.03.13
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87. 7. 11 승인
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번호
────────
증지
로
주소:서울특별시 구가 번지 호
동사진
성명: (남여)
생년월일 19 년월 일생
상기자는 폐결핵, 나병, 도라흠, 성병, 피부병, 간염, 기타 전염병 질환이 없는 것으로 인정함.
위와 같이 진단합니다.
년월일
구 보건소장
진단의사 면허번호 제호
용
도
취급자
의사명
210mm×297mm
(신문용지54g/m2)
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