임시여권발급신청서(T/C)
※ 굵은 선 안에만 흑색으로 기재하십시오.
성명
한글
남편성
한글 :
천연색사진
3.5cmx4.5cm
(얼굴길이2.5cmx3.5cm)
1. 6개월이내 촬영, 정면상반신, 탈모(색안경 착용은 안됩니다)
2. 사진을 붙인후 신청서와 사진에 걸쳐 본인이 서명을 하거나 도장을 날인합니다.
영문
성: 이름 :
영문 :
한자
주민등록번호
―
호주성명
(관계 :)
성별
남□ 여□
신장(키)
Cm
미국주소
자택전화
()
본적
직장명 및 직위
직장전화
()
최종학력
학교명
기간
～
주요경력
직장명 및 직위
기간
～
～
영주권
번호
A구여권
번호
종류
거주지
입국일자
취득일
발급일
유효기간
입국목적
가족
사항
관계
성명
생년월일
직업
현주소
한국내
연락처
성명
생년월일
전화번호
관계
주소
※아래란은 기입하지 마십시오. (성명과 서명란에만 기입하여 주십시오)
여행증명서 발급번호
T/C 901-
발급일
유효기간
여행목적
(영수필증 붙이는란)
여행증명서 : $8
※단수여권(1년이하)은 1회에 한하여 해외여행을 할수 있습니다. 영수된 금액에는 한국 국제교류재단법시행령 제5조 제1항의 규정에 의한 국제교류기여금이 포함되어 있습니다.
특기
사항
여권법 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 여권발급을 신청하며, 본 신청서 및 관계서류의 기재사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.
신청인 성명 (서명 또는 인)
외교통상부장관 귀하
결재
담당
영 사 |
2008.03.13
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