진료확인서
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진료확인서
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2008.03.13
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진료확인서
병록번호 :
연번호:
진료확인서
성명

성별

연령
세
주민등록번호

주소

병명

200 년월 일부터
입원
200 년월일 까지 ( 일간)

200 년월 일부터
통원
200 년월일 까지 ( 일간)

총 일간

실 통원일자
월

월

월

상기와 같이 진료 받았음을 확인함.
발행일 : 200 년월일
요양기관명 : ㅇㅇ소아과의원
주소:
의사 면허번호 :
전문의면허번호 :
원장:
전화번호 :
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