진료비 및 정액간병비 신청서
처리기간
30일
환자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
보호자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
0. 예방접종에 관한 사항
예방접종의
종류
접종자
성명
접종장소
예방접종
일시
년월일
시분
접종방법
약품명
접종책임
의사
과거동일백신
접종횟수
기타
전염병예방법 제54조2항 및 같은법시행령19조의2에서 정한 바에 따라 진료비 및 정액간병비 신청서를 제출합니다.
년월일
신청인 (서명또는도장)
구청장 귀하
수수료
없음
구비서류
1. 신청서1부.
2. 의료기관이 발행한 진료확인서 1부.
3. 신청인과 본인(보상수급권자, 예방접종을 맞은사람)의 관계를 증명하는 서류
(주민등록등본 또는 호적등본) 1부. |
2008.03.15
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