[별지 제3호 서식]
방사선관계종사자(변동)신고서
신고인
의료기관의명칭
전화번호
소재지
개설자성명
주민등록번호
방사선관계종사자의인적사항
성명
주민등록번호
근무시작일
담당업무
의료인등의종별
(면허번호)
변경구분
(퇴직)
(신규)
진단용방사선발생장치의안전관리에관한규칙 제3조 제3항의 규정에 의하여 위와같이 신고합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
보건소장귀하
구비서류
제10조의 규정에 의하여 안전관리자로 선임된 자에 대하여는 면허증 사본 1부 또는 최종학교졸업증명서(이공계대학 졸업자에 한한다) 1부 또는 경력증명서 1부
31312-2311민 210㎜×297㎜
94.10.19.승인 (신문용지54g/㎡) |
2008.03.15
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