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사망(호주승계)신고서
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(양식 제 15호)
사망(호주승계)신고서
※ 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
①사
망
자
본적
호주
및관계
의
주소
세대주
및관계
의
성명
한글
한자
주민등록번호
사망일시
년월일시분 (자택 병원 기타) 에서 사망
사망장소
②기타사항
③호주
승계인
본적
성명
한글
한자
전호주와의
관계
신
④고
인
성명
서명(인)
주민등록번호
자격
주소
전화
※ 다음은 국가의 인구정책 수립을 위한 기초자료로 이용되오니 정확히 기재해 주십시오.
⑤사망전 직업(발병당시)
⑥사망원인진단
의사 한의사 기타
⑦ 혼인상태
미혼 배우자 있음
이혼 사별
⑧사망자의 교육정도
무학 초등학교 중학교 고등학교
대학이상
⑨사망종류
질병 교통사고 불의의 중독 불의의 사고 자살
타살 기타
⑩ 사망원인
※사망진단 서 참조
직접사인
중간선행사인
선행사인
※ 아래사항은 신고인이 기재하지 않습니다.
읍면동접수
세대별주민등록표정리
월일
(인)
본적지
월일
(인)
호적부
정리
월일
(인)
개인별주민
등록표작성
월일
(인)
본
적지
접수
호적부에주민
등록번호기재
월일
(인)
대장
정리
월일
(인)
주민 등록지
통보
월일
(인)
주민등록
번호
인구동태
신고서 송부
월일
(인)
년월 일 |
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2008.03.15
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