[별지제7호서식]
향정신성의약품취급자지정사항변경신청서
처리기간
지정： 1일
허가 (지정) 번호
지정종별
성명
주민등록번호
사무소명칭
사무소소재지
변경
내용
허가 (지정) 사항
변경하고자하는사항
변경의사유
비고
향정신성의약품관리법시행규칙 제8조의 규정에 의하여 향정신성의약품취급자지정사항의 변경을 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
구비서류
1. 변경을 증명하는 서류
2. 지정서
수수료
지정변경：1,000원
31312-13111민 210mm×297mm
96.5.18.승인 (신문용지54g/m2) |
2008.03.15
2페이지
