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안전관리자선임퇴직해임신고서
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〔별지 제35호 서식〕
안전관리자
□선임
□해임
□퇴직
신고서
처리기간
즉시
신고인
①상호(명칭)
②성명(대표자)
③ 주민등록번호
④ 사무소 소재지
(전화 :)
⑤ 사업소 소재지
구분
성명
자격
자격증번호
선임(예정)
해임(퇴직)
연월일
취업동의
⑥ 안전관리
총괄자
선임
해임(퇴직)
⑦ 안전관리
부총괄자
선임
해임(퇴직)
⑧ 안전관리
책임자
선임
해임(퇴직)
⑨안전
관리원
선임
해임(퇴직)
⑩안전
점검원
선임
해임(퇴직)
도시가스사업법 제29조 제2항의 규정에 의하여 안정관리자를 선임해임(퇴직)하였음을 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
통상산업부장관
시도 지사 귀하
※ 구비서류 : 자격증 사본 1부
29292-08311민 210㎜×297㎜
96.1.30개정 (신문용지54g/㎡) |
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2008.03.15
1페이지
