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수해피해사실확인서
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발급번호 :제호
수해피해사실확인서
신
청
인
학생
학(부)과
학년
학번
성명
주민등록
번호
～
연락처
전화()-
핸드폰 --
보호자
성명
주민등록
번호
～
주소
연락처
전화()-
핸드폰 --
아래와 같이 수해피해 사실을 확인하여 주시기 바랍니다.
20 ...
신청인 : 학생과의 관계 성명 (인) 또는 서명
피해구분
피해일시
비고
부모가 사망
또는 부상
사망
사망자 성명 : 관계 :
부상
부상자성명 : 관계 :
(장애등급 :급)
※장애등급이 7등급이상일 경우 해당됨
농경지과수원
농가단위 피해율
10～30%미만
경작면적( ㎡)중 피해면적( ㎡)
농가단위 피해율
30～50%미만
경작면적( ㎡)중 피해면적( ㎡)
농가단위 피해율
50%이상
경작면적( ㎡)중 피해면적( ㎡)
주택시설
일부파손 및 침수
건축 연면적( ㎡)중 피해면적( ㎡)
반파이상 및 유실
건축 연면적( ㎡)중 피해면적( ㎡)
완전파손 및 유실
건축 연면적( ㎡)중 피해면적( ㎡)
공장점포
일부파손 및 침수
건축 연면적( ㎡)중 피해면적( ㎡)
반파이상 및 유실
건축 연면적( ㎡)중 피해면적( ㎡)
완전파손 및 유실
건축 연면적( ㎡)중 피해면적( ㎡)
기타 피해규모
피해내용 :
피해규모 : 전체규모( )중 피해규모( )
※ 해당되는 항에 기재하고 확인자 날인후 투명테이프로 부착할 것.
위와 같이 수해피해 사실을 확인합니다.
20. ..
기관장 : (직인)
○○대학교총장 귀하
☞ 기타서류
1. 주민등록등본(보호자와의 관계가 불가능할 경우 호적등본) |
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2008.03.21
1페이지
