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부상자가료신청서
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[별지 제34호 서식] <개정 97. 7. 3>
(앞면)
접수번호
부상자가료신청서
처리기간
※
신청인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화: )
④ 부상일자 및 경위
⑤ 가료를 받고자
하는 의료시설
민방위대
⑥소
속
⑦직
책
⑧편성연월일
⑨
읍∧확
직
면장인
장
동∨란
년월일
⑩ 기타 참고사항
민방위기본법 제24조 및 동법시행령 제32조의 규정에 의하여 가료를 받고자 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
시장군수구청장 귀하
구비서류
없음
수수료
없음
21024-02311민 210㎜×297㎜
97.5.27승인 (신문용지54g/㎡) |
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2008.03.21
2페이지
