[별지 제13호 서식]
구급차신고서
처리기간
3일
운용
기관
명칭
전화번호
소재지
신고인
성명
(법인은대표자)
주민등록번호
주소
구급차
차종
차대번호
응급구조사
성명
구급차의유형
특수구급차( ), 일반구급차( )
의료장비보유현황
연번
명칭
규격
수량
연번
명칭
규격
수량
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
응급의료에관한법률시행규칙 제40조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 구급차를 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
보건소장귀하
수수료
없음
31312-45811민 210㎜×297㎜
94.12.5.승인 (신문용지54g/㎡) |
2008.03.21
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