210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)
【별지 제1호 서식】
발급번호
Issuing Number
대한민국과 네덜란드국간의 이중과세방지협약 적용대상 거주자 증명신청서
Application for the certification of resident for the purpose of double taxation
convention between the Republic of Korea and the Netherlands.
1. 소득자
Beneficiary
①주소
Address
②상호
Name of company
③성명
Name
④사업자등록번호(주민등록번호)
Businessman’sregistration number
(Resident registration number)
2. 소득
Income
⑤대상소득
Nature
of
income
⑥소득지급(예정)일
Due date
or date of
payment
⑦소득지급자
Name
of the
payer
⑧원금 또는
투자금액
Principals or
investments
⑨계산기간
Accrual
period of
income
⑩소득금액
Gross
amount of
the income
⑪환급세액
Amount of tax
which refund is
claimed
이자
Interest,
Profitsh
aring bonds
배당
Dividends
위 법인(또는 개인)은 대한민국과 네덜란드국간의 소득에 대한 조세의 이중과세 회피와 탈세방지를 위한 협약 적용대상 대한민국 거주자임을 증명하여 주시기 바랍니다.
Please certify that the company(or individual) is a Korean resident for the purpose of double taxation convention between the Republic of Korea and the Netherlands
년월일
year month date
신청인 (인)
Applicant signature
() 지방국세청장 귀하
To：commissoner, () regional tax office
위와 같이 증명합니다.
The commissioner hereby certifies the above.
년월일
year month date
국세청장 위임에 의하여 () 지방국세청장 (인)
For the Commissioner, Commissioner, () regional tax office,
National Tax Administration official stamp
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2007.11.20
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