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방지시설설치면제지정신청서
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[별지 제11호의 서식]
□ 설치면제
□ 위탁처리 방지시설 설치면제 지정신청서
□ 자가처리
처리기간
10 일
신청인
① 상호(사업장명칭)
② 성명(대표자)
③ 주민등록
번호
④주소
(전화번호 :)
⑤사업장소재지
(전화번호 :)
신청내용
⑥업종
⑦종별
종
⑧주생산품목
⑨배출시설설치허가번호
제호
⑩허가일
년월일
⑪설치면제폐수예정량
㎥/일
⑫주요오염물질배출농도
⑬위탁폐수예정량
㎥/일
⑭위탁폐수종류
⑮폐수처리업소명
자가처리폐수예정량
㎥/일
폐수종류
설치면제폐수배출시설내역
시설명
규모
대수
시설명
규목
대수
수질환경보전법 시행령 제4조 및 동법시행규칙 제18조 제1항의 규정에 의하여 □설치면제자, □폐수위탁처리자, □폐수자가처리자 지정을 신청합니다.
신청인 : (서명 또는 인)
도지사 귀하
구비서류
1. 배출시설의 설치내역서 1부
2. 오염물질이 배출허용기준이하로 배출된다는 것을 알수 있는자료(설치면제의 경우에 한한다) 1부
수수료
없음
3. 처리할 폐수의 종류, 수량 및 오염물질별 농도등에 대한 예측내역서(위탁처리지정의 경우에 한한다)
4. 폐수의 성상별 저장시설 또는 고정식 용기에 설치계획 및그 도면 1부
5. 자가처리에 따른 처리공정 및그 도면(자가처리지정의 경우에 한한다) 1부
6. 폐수처리업허가를 받은자와의 위탁계약서(위탁처리지정의 경우에 한한다) 1부
210㎜×297㎜(신문용지 54g㎡) |
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2008.03.22
1페이지
