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동물용의약품등관리자승인신청서
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[별지 제9호 서식]
(앞면)
□제조
동물용의약품등 관리자승인신청서
□수입
처리기간
일
제조
업소
①업체명
② 제조업허가번호
③대표자
④ 주민등록번호
소재지
⑤본사
(전화번호)
⑥제조소
(전화번호)
관리
자
⑦성명
⑧ 주민등록번호
⑨주소
⑩자격
동물의약품등취급규칙 제12조 제3항의 규정에 의하여(동물용생물학적제제동물용의료용구동물용의료용품)의 제조(수입)관리자 승인을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
귀하
구비서류
1. 자격을 증명하는 서류
수수료
1,000원
2. 약사법 제4조 제1항 제2호 및 제5호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서
27274-04411민 210㎜×297㎜
92.9.7승인 (신문용지54g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
(뒷면) |
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2008.03.22
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