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산업재해보상보험 장해, 유족보상연금 차액일시금 청구서 양식입니다.
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산업재해보상보험장해·유족보상연금차액일시금청구서
①산재보험성립번호
②사업장명
③청구구분
□장해 □유족
장해
(사망)
근로자
④성명
⑤주민등록번호
⑥재해발생일
⑦사망연월일
⑧평균임금
원전
⑨주소
청구인
(수급권자)
⑩성명
⑪주민등록번호
⑫근로자와의 관계
※ 청구인이 1인 이상일 경우 뒷면 기재
⑬주소
⑭이미 받은 연금
년 월부터
년 월까지
연금총액: 원
⑮연금증서번호
청구액
원
:
: |
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2007.11.22
2페이지
