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산업재해보상보험 미지급 보험급여 청구서 양식입니다.
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산업재해보상보험 미지급보험급여청구서
①산재보험성립번호
②사업장명
재해근로자
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
⑥평균임금
사망한 수급권자
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨사망년월일
⑩근로자와의 관계
⑪연금증서번호
⑫사망원인
청구인
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮근로자와의 관계
사망한 수급권자와의 관계
주소
미지급 보험급여
급여의 종류
청구금액
산출내역
수령희망은행 및 계좌번호
(예금주 :)
유족보상 연금액의 산정기초가 되는 수급 자격자
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2007.11.22
3페이지
