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(으)로부터 년 월 일 심판청구가 있었기에 국세기본법 제69조 제3항 및 제4항과 동법시행령 제55조제3항의 규정에 의하여 아래와 같이 결정경위와 심판청구에 대한 답변서를 제출합니다는 내용의 양식입니다.
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기관명
문서번호 시행일자
수신 국세심판원장발신
청구인
①성명
③ 주소 또는 영업소
④상호
당초결정내용
결정사항
과세표준
세목
연도기분
고지결정지정통지일
이의결정경위
⑧ 처분이 있은 것을 안날 또는 처분의 통지를 받은 날
⑩보정요구일
⑫보정일
⑭ 이의결정 통지일
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