합의서
갑: 피해자 주소
성명:○○○
을: 가해자 주소
(피보험자) 성명:○○○
20○○년 ○월 ○일 ○시 ○분경 강남 고속버스터미널 주차장 입구에서 을 소유 강원 ○러○○○호 차량이 야기된 자동차 교통사고로 인하여 갑이 피해를 입은데 대하여 갑은 을 또는 을의 대리인 ○○손해보험(주)회사로부터 다음 금액을 손해배상금으로 확실히 수령하고 상호 원만히 합의하였으므로 이후 이에 관하여 일체의 권리를 포기하며 여하한 사유가 있어도 민형사상의 소송이나 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 후일의 증거로서 이 합의서에 서명 날인한다.
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2002.06.08
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