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        | 공연(신규변경필증재교부)신고서 |  
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        | [별지 제12호서식] (앞쪽) 
 공연
 □신규
 □변경
 □ 필증재교부
 신고서
 처리기간
 즉시
 신
 
 청
 
 인
 ①공연자 또는 공연장 명칭
 
 ②공연자 또는 공연장 소재지
 (전화 :)
 ③대표자 성명
 
 ④ 주민등록번호
 
 ⑤대표자 주소
 (전화: )
 공연개요
 ⑥공연물의제명
 
 ⑦공연물의종류
 
 ⑧공연기간
 
 ⑨공연장소
 
 ⑩관람요금
 
 ⑪연소자관람범위
 
 ⑫공연자등록 또는 공연장설치허가사항
 등록청 또는 허가청
 
 등록번호 또는
 허가번호
 
 등록일자 또는
 허가일자
 
 ⑬ 영화심의나 각본등심의 또는 외국인 공연허가사항
 심의 또는
 허가기관
 
 심의 또는
 허가번호
 
 증서 또는 허가서 발급일자
 
 ⑭ 영화제작자 또는
 수입자
 
 ⑮ 공연내용 요약
 뒷쪽에 기재
 공연법 제14조 및 동법시행령 제15조의 규정에 의하여 위와 같이
 공연함을 신고 (신규·변경·필증재교부) 합니다.
 
 년월일
 
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