〔별지 제2호서식〕
※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
보험관계성립신고서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②보험사무조합번호
신고인
(사업주)
③성명
④주민등록번호
⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사업
□계속
□유기
⑥명칭
⑦근로자수
상시 :명(연인원 :명)
⑧소재지
□□□-□□□
☎
⑨사업의종류
(주생산품 :)
코드
⑩사업자 등록번호
⑪법인등록번호
⑫사업의기간
건설공사 및 벌목업
⑬공사명
⑭구분
□ 도급공사
□ 자기공사
⑮소재지
□□□-□□□
☎
공사의종류
□ 일반건설공사(갑․을) □ 중건설공사
□ 철도 또는 궤도신설공사 □ 벌목업
코드
건설면허 및 번호
계약일
년월일
공사금액
합계
계약서상 착공일
년월일
계약금 총액
실착공일
년월일
재료환산액
준공예정일
년월일
발주자성명
발주자주소
□□□-□□□
허가기관및허가번호
보험사무조합 명칭
보험관 계성립일
년월일
산업재해보상보험법 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
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2011.05.11
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