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산재보험요양신청서25호
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〔별지 제25호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면)
민원서류
산업재해보상보험
요양신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③신청구분
□ 최초 □ 전원 □ 재요양
피재 근로자 (신청인)
④성명
⑤ 주민등록번호
⑥학력
⑦주소
□□□-□□□
☎
⑧직종
□□□
⑨채용년월일
...
⑩재해발생일시
년월일시
⑪재해원인 및 발생상황 (* 전원․재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.)
일시 (언제)
장소 (어디서)
행위자 (누가)
행위내용 (무엇을)
경위 (어떻게)
이유(왜)
(별지사용 가능)
⑫재해발생 형태
(해당번호에 ○표)
01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐․넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하․비래) 05 무너짐․내려앉음(붕괴․도괴) 06 감김․끼임(협착) 07 감전 08 화재․폭발․파열 09 고온․저온물체 접촉 10 유해화학물질접촉 11업무상질병(직업병) 12 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
목격자
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮신청인과의관계
전원신청시
병․의원명칭
소재지
☎
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)
수령일자
수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
.... |
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2011.05.11
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