희귀·난치성질환자 간병비 지원신청서
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희귀·난치성질환자 간병비 지원신청서
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2007.11.23
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근육병·다발성경화증 등 희귀·난치성질환자 간병비 지원신청서 작성 서식입니다.
희귀·난치성 질환자 간병비 지원 신청서

환자
성명
주민등록번호
주소
이용의료기관
기관명(주치의: )
환자상태(거동 능력)
세대주(보호자)
관계
급여계좌
금융기관명
예금주
계좌번호

위와 같이 근육병·다발성경화증 환자에게 지원되는 간병비 지급을 신청합니다.
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