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선택진료해지신청서
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선택진료 해지 신청서
신청인작성란
등록번호
진료과
원장
환자명
입원실
호
입원일자
년월일
선택의사명
부장
전결
해지사항
의료법 제37조의 2제2항 및 선택진료에 관한 규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 선택 진료 해지를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
환자와의 관계 :
○○○병원장 귀하
과장
계장
확인
주무
담당 간호사
선택의사
※ 선택진료의 해지는 신청서 접수 일부터 적용됩니다.
※ 선택진료를 담당하는 의사에 부득이한 사정으로 선택진료를 제공하지 못할 경우는, 사전에 환자 또는 그 보호자에게 사유를 설명하고 본 신청서를 작성 받아 제출해 주시기 바랍니다.
※ 선택진료 의사를 변경하실 때에는 별도에 “선택진료신청서”를 작성하셔야 합니다.
○○○병원
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2007.11.26
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