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요양급여행위결정신청서
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[별지 제14호서식]
요양급여행위결정신청서
신청인
기관(단체)명
기관기호
소재지(주소)
(전화 :)
성명
주민등록번호
행위명
한글명
영문명(한문명)
행위분류에 의한 항목번호
안전 성유 효성등
관련 학회 또는 단체 :년월일
목적임상적응증 및 실시방법
소요장비소요재료 및 약제
상대가치점수 (추정)
년간실시빈도 (추정)
비고
국민 건강 보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 위 행위에 대한 요양급여대상여부의 결정을 신청합니다.
년월일
신청인: (서명 또는 인)
담당자성명:
전화번호 :
보건복지부장관 귀하
구비
서류
1. 관련 학회 또는 관련 의료단체가 인정한 안전성유효성등에 관한 자료
2. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료
3. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 행위와의 장단점, 상대가치점수 비교 등을 포함합니다)
4. 국내외 실시현황에 관한 자료(최초실시년도, 실시기관명 및 실시건수 등을 포함합니다)
5. 소요장비소요재료약제의 제조(수입)허가(신고)관련 자료
6. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료
주:1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다.
2. 소요장비소요재료 및 약제란에는 소요장비는 명칭구입가격구입처 및 내구연한, 소요재료는 명칭구입가격구입처 및 1회사용량반복사용가능횟수, 약제는 명칭구입가격구입처 및 1회 사용량 등을 구체적으로 기재하시기 바랍니다.
3. 행위분류에 의한 항목번호란에는 의과치과 및 한방과 관련협회 또는 관련 학회에서 제정된 행위 분류 항목을 기재합니다.
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2007.11.26
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