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요양기관변경사항통보서
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[별지 제11호서식] (앞쪽)
요양기관변경사항통보서
기관명
기관기호
개설자
주민등록번호
-
(우편번호)
소재지
(-)
전화번호
변경사항 (1)
구분
변경전
변경후
□ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)
□ 소재지
□의료인력, 의료기사 등
*총인원수만 기재하고, 변경내역은 변경사항(2)에 기재
□ 주요 의료장비
□ 병실수 및 병상수
□요양급여비용지급계좌번호
□ 사업자등록번호
□ 기타(교육이수 등)
휴폐업, 재개업일
□휴업 □폐업 □재개업일 또는 기간 :
*폐업의 경우 폐업후 연락처 :
주) 구분란의 변경사항 해당 □안에 체크(v)하여 주시기 바랍니다.
물리치료인력 변경사항 (2)
성명
주민등록번호
면허종별
면허번호
입사일자
퇴사일자
비고
주) 1. 동일인력의 입사와 퇴사를 동시에 통보하는 경우에 비고란에 “동시통보”로 표기합니다.
2. 퇴사자의 경우 성명, 퇴사일자란에만 기재합니다.
국민건강보험법시행규칙 제12조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 요양기관 현황이 변경되었기에 통보합니다.
년월일
개설자(대표자) (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하
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2007.11.26
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