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2007.11.26
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원부대조필 인

병록번호

연번호
주민등록번호

환자의 성명

성별
남.여
생년
월일
년월일
연령
만세
환자의 주소
전화:
병명

□ 임상적추정

□ 최종진단

한국질병
분류번호
발병일
년월일
진단일
년월일
향후
치료
의견

비고

용도

위와 같이 진단함

발행일:년월일
의료기관명:○○○ 병원
주소및명칭:○○시○○구○○동○○-○○
전화및 FAX :
면허번호제호 의사성명

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