입원 확인서
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입원 확인서
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2008.03.18
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등록번호
발행번호
주민등록번호
1. 주소
2. 성명
성별
남여
생년월일
년월일
연령
3. 병명
4. 확
인사항
상기환자는 상기병명으로 본원( 과)에서 년월일~년월일 사이에 입원을 했기에 이를 확인함.
5. 비고
위와 같이 확인함
년월일
주소:
명칭:
전화:
면허번호 성명 (인)
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