입원환자 유형변경 신청서
주문
계장
과장
부장
원장
전결
환자명
등록번호
입원일자
진료과
입원실
호
진료구분
□선택 □일반
입원유형
□건강보험 □산재보험 □자동차보험 □의료보호 □일반 □공상
□보험100% □산재보험100% □자동차보험100% □의료보호100%
□기타
변경유형
□건강보험 □산재보험 □자동차보험 □의료보호 □일반 □공상
□보험100% □산재보험100% □자동차보험100% □의료보호100%
□기타
변경
내용
년월일-년월일( )
년월일-년월일( )
년월일-년월일( )
일자
년월일-년월일( )
변경사유
※본 신청서는 결재 후 반드시 입원 환자카드(서약서)에 첨부하시기 바랍니다.
※ 변경 사유는 상세히 기재하고 관련 자료를 첨부하시기 바랍니다.
년월일
담당자:
○○○ 병원
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2007.11.26
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