〔별지 제65호서식〕 (앞쪽)
사용시설등의 자체점검에 관한 서면심사신청서
처리기간
15일
제
출
자
①상호
②사업자등록번호
③소재지
(전화 :)
④대표자
⑤주민등록번호
⑥사업소명
⑦사업장소
(전화 :)
⑧담당부서
⑨담당자
⑩허가의 종류
사용 이동사용 판매
⑪허가시설범위
원자력법 제67조제1항, 동법시행령 제199조제2항 및 동법시행규칙 제73조의 규정에 의하여 방사성동위원소등의 사용이동사용판매에 관한 사용시설등의 자체점검에 관한 서면심사를 신청합니다.
년월일
제출자 (서명 또는 인)
과학기술부장관 귀하
※ 첨부서류
수수료
없음
원자력법시행규칙 제73조제2항 각호의 사항이 기재된
자체점검보고서 1부
210㎜×297㎜(일반용지 60g／㎡(재활용품))
|
2007.11.26
1페이지
