[별지 제23-1호 서식] (앞쪽)
대한민국 국적
상실자용
국외거주 국가유공자(유족) 신상신고서
처리기간
즉시
신고인
Pensioner
①
성명
Name in Full
보훈번호
주소
Address
②
국적
Nationality
③
국적취득일자
Date of
citizenship
granted
④
시민권번호
Citizenship
No.
가족
사항
관계
성명
주민등록번호
(시민번호)
국적
직업
주소
(전화번호, fax 번호)
국가유공자등예우및지원에관한법률시행규칙 제10조의 규정에 따라 신고인은 현주소에서 신고일 현재까지 거주하고 있음을 공증(공증번호 호)받아 신고합니다.
In accordance with Article 10 of the Ordinance of the Prime Ministry for enforcement of the Act of Honorable Treatment and Support of Persons, ect. Distinguished Services to the State, I certify that the above statement(writeen in English, number ①,②,③ is true and correct based on the notary public document(s)(doc. No. ) attached.
날짜 Date
성명 Name 서명 또는 인 signature
(first) (last)
국가보훈처장 귀하
To : Minister of State for Patriots & Veterans Affairs
붙임 : 공증서류 1부.
Supplementary report attached(1) : notary public document(s)
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2007.11.26
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