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농지전용협의요청서
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[별지 제22호서식] <개정 99521> (앞쪽)
농지전용협의요청서
①사업시행자
성명 (명칭)
주민등록번호
(법인등록번호)
주소
(전화 :)
②전용하고자 하는 농지
소재지
번지 외 필지
구분
계(㎡)
답전
농지개량시설부지
농업진흥구역
농업보호구역
농업진흥지역밖
계
③ 사업예정부지 총면적(비농지 포함)
㎡ (농업진흥지역 :㎡)
④ 사업기간
착공예정일 :년월일
준공예정일 :년월일
⑤ 사업시행 근거법령 및 사업명
⑥ 전용목적
농지법 제36조제2항 및 동법시행령 제39조의 규정에 의하여 위와 같이 농지의 전용에 관하여 협의를 요청합니다.
년월일
협의요청기관장
농림부장관
시도지사 귀하
시장군수
※ 구비서류
1. 전용목적, 사업시행자 및 시행기간, 시설물배치도, 소요자금조달방안, 시설물관리운영계획, 대기환경보전법시행령 별표 8및 수질환경보전법시행령 별표 1에 의한 사업장규모 등을 기재한 사업계획서
2. 전용하고자 하는 농지에 대하여 전용예정구역이 표시된 지적도등본 또는 임야도등본 및 지형도(당해 농지의 전용협의 권한이 영 제72조제2항의 규정에 의하여 시장군수 또는 자치구구청장에게 위임된 경우에는 지형도를 생략할 수 있다)
3. 당해 농지의 전용이 농지개량시설 또는 도로의 폐지 및 변경이나 토사의 유출폐수의 배출 또는 악취의 발생등을 수반하여 인근 농지의 농업경영과 농어촌생활환경의 유지에 피해가 예상되는 경우에는 대체시설의 설치등 피해방지계획서
4. 기타 농림부장관이 정하는 농지전용협의에 필요한 사항을 기재한 서류
※ 전용하고자 하는 농지의 명세는 뒤쪽에 기재하여 주시기 바랍니다.
27272 - 32121일
99. 4. 19 개정승인
210㎜ × 297㎜
(인쇄용지(2급) 60ｇ/㎡)
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2007.11.26
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