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건강관리수첩발급신청서
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[별지 제21호서식] (앞쪽)
건강관리수첩발급신청서
처리기간
5일
신청인
(근로자)
①성명
② 주민등록번호
③주소
(전화 :)
분진작업
경력
④ 사업장명
⑤ 소재지
⑥ 대표자
⑦ 업종
⑧ 근무직종
⑨ 근무기간
진폐관리
구분
⑩ 관리구분
⑪ 판정일자
⑫ 정밀진단기관
⑬비고
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제22조제1항의 규정에 의하여
건강관리수첩의 발급을 신청합니다.
년월일
신청인(근로자) (서명 또는 인)
지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류 : 증명사진 2매
수수료
없음
32321-03811민 210㎜×297㎜
99. 2. 13 개정승인 (신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
1페이지
