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고용보험이주비청구서
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[별지 제63호서식] (앞쪽)
고용보험이주비청구서
처리기간
5일
청구인
(수급자격자)
①이름
②주민등록번호
③이주전주소
④이주후주소
(전화번호: )
취직사업장
(직업훈련기관)
⑤명칭
⑥소재지
(전화번호: )
⑦취업일(수강개시일)
⑧근로계약기간(훈련수강기간)
⑨사업주로부터지급받은금액
위의 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
확인자(사업주) (인)
⑩이주한일자
⑫
이주시
동반한
가족
관계
성명
주민등록번호
⑪이주한거리
⑬계좌번호
은행 (예금주 :)
「고용보험법 시행령」 제66조제2항 및 동법 시행규칙 제65조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하
수수료
없음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수
접수연월일
접수번호
처리부서
선결
청(지청)장
과장
담당
...
※처리
이주비
지급결정사항
산출내역
지급액
원
부지급사유
※결재
담
당
팀
장
과
장
청
(지청)
장
결재연월일
...
32325-16321민
99. 7. 5. 개정승인
210mm×297mm
(일반용지(재활용품) 60g/㎡)
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2007.11.26
2페이지
