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고용보험광역구직활동비청구서
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[별지 제62호서식] (앞쪽)
고용보험광역구직활동비청구서
처리기간
5일
청구인
(수급자격자)
①이름
② 주민등록번호
③주소
(전화 :)
방문사업장
④명칭
⑤소재지
(전화번호)
⑥구인자로부터지급받은비용
⑦ 사업장확인
(서명또는인)
⑧ 교통편 이용내역(광역구직활동거리, 구간, 교통수단, 요금 등을 상세히 기재합니다.)
⑨계좌번호
은행 (예금주 :)
고용보험법시행령 제65조제2항 및 동법시행규칙 제63조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
○○○○ 지방노동(청사무소)장 귀하
수수료
없음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수
접수연월일
접수번호
처리부서
선결
청(소)장
과장
담당
...
※처리
광역구직
활동비지급
결정사항
산출내역
지급액
부지급사유
※결재
담
당
팀
장
과
장
청
(소)
장
결재연월일
...
32325-16221민
99. 7. 5. 개정승인
210mm×297mm
(일반용지(재활용품) 60g/㎡)
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2007.11.26
2페이지
