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도산등사실인정신청서
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[별지 제1호서식]
(앞쪽)
대장번호
도산등사실인정신청서
처리기간
30일
①신
청
인
성명
주민등록번호
주소
(전화 :)
②퇴직한 날
년월일
③체불임금
임금
원
퇴직금
원
④대상사업주
사업장명
⑤사업의종류
대표자성명
대표자
주민등록번호
근로자수
전화번호
소재지
본사
사업장
⑥사업활동현황
사업개시일( 년월일) , 사업정지일( 년월일)
⑦사업주의 행불여부
1. 행방불명됨 2. 소재파악가능
⑧재판상 도산의 신청
1. 신청2. 미신청
위의 대상사업주는 인정대상사업주로 사업활동이 정지중에 있고 사업의 재개전망이 없으며 임금 및 퇴직금을 지급할 능력이 없어 임금채권보장법시행령 제5조제2항 및 동법시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 도산등사실인정을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
대리인 (서명 또는 인)
지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류 :1. 퇴직당시의 사업주가 발행한 퇴직증명서
2. 사업활동의 정지 및 임금지급능력이 없다는 것을 입증하는 자료
※ 뒷쪽의 기재 요령을 참고하시기 바랍니다.
수수료
없음
32321-16511민 210㎜×297㎜
1998. 5. 20. 승인 신문용지 54ｇ/㎡(재활용품)
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2007.11.26
3페이지
