□ 첫째 신청자녀 □ 둘째 신청자녀 □ 2명 동시신청
산업재해근로자 및 자녀 장학생 선발신청서
학교명 (1)
학교
학년
반
학생명 (1)
주민등록번호
-
학교명 (2)
학교
학년
반
학생명 (2)
주민등록번호
-
자택주소
□□□-□□□(☎--)
기존 장학생명
주민등록번호
-
선발년도
위와 같이 산업재해근로자 및 자녀 장학생으로 선발되고자 소정의 서류를
갖추어 신청합니다.
년월일
신청학생(1) (인)
신청학생(2) (인)
보호자 (인)
근로복지공단 이사장 귀하
※ 구비서류 : 주민등록등본 1부 (단, 유족인 경우는 호적등본도 1부 첨부)
산업재해근로자확인서
재해자명
주민등록번호
-
사업장명
평균임금
재해 발생일
..
재해 판정일
..
재해판정지사
상병명
재해정도
□ 사망 □ 장해등급( 급호) □ 상병보상 급
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년월일
근로복지공단 지역본부(지사)장 (직인)
주1) 앞면의 산업재해근로자확인서는 근로복지공단 각 지역본부 및 지사에서 확인하는 부분으로 신청하시는 분은 재해자명과 주민등록번호, 사업장명, 재해발생일을 기재하시기 바랍니다.
2) 반드시 뒷면 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.
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2007.11.26
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