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장해위로금지급신청서
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[별지 제29호서식] (앞쪽)
①납부의무자 기호번호
장해위로금 지급신청서
처리기간
제호
7일
신청인
근로자
②성명
③주민등록번호
④주소
⑤직종
⑥채용
연월일
...
⑦장해급여
수령연월일
...
⑧퇴직
연월일
...
⑨장해
등급
⑩퇴직시평균임금
(뒤쪽 산정명세참조)
원전
사업장
⑪명칭
⑫대표자
⑬소재지
⑭상시근로자수
위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다.
년월일
대표자 성명 (서명 또는 인)
신청액
(평균임금×장해보상일시금
지급일수×60/100)
⑮일시금
분할
원
회분
지급받고자 하는
은행 및 계좌번호
은행
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제37조제3항제39조 및
동법시행령 제35조제1항의 규정에 의하여 민법 기타 법령에 의한 손해
배상청구에 갈음하여 위와 같이 장해위로금의 지급을 신청합니다.
년월일
신청인(수급권자) (서명 또는 인) (전화 :)
지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류 : 손해배상미청구미수령확인서(별지 제30호서식) 1부
수수료
없음
※분할청구의 경우 2회분부터는 사업주의 확인을 생략할 수 있습니다.
32321-04821민
99. 2. 13 개정승인
210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
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