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제조금지물질제조,수입,사용승인신청서
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[별지 제14호서식] (앞쪽)
□ 제조
제조금지물질 □ 수입 승인 신청서
처리기간
20일
□ 사용
①물질의명칭
②사용목적
제조사용기간 또는 수입일자
③ 제조기간
년월～년월
④ 사용기간
년월～년월
⑤ 수입일자
년월
⑥ 사용물질의 양
⑦ 제조 또는 사용 개요
⑧종사근로자수
제조 명
사용 명
제조설비등
⑨건물
개요
바닥면적
구조(바닥포함)
⑩ 제조설비개요
⑪ 사용설비개요
보관
⑫ 대상물질을 넣는 용기
⑬ 대상물질보관장소
보호구
⑭ 불침투성보호앞치마
종류 재질 개
⑮ 불침투성보호장갑
종류 재질 개
기타보호구
종류 재질 개
시험연구
기관
명칭
주소
대표자성명
참고사항
□ 제조
산업안전보건법시행규칙 제78조의 규정에 의하여 □ 수입
□ 사용
승인을 신청합니다.
년월일
신청인 주소 :
성명 : (서명 또는 인)
지방노동청(사무소)장 귀하
첨부서류
1. 시험연구계획서(제조수입사용의 목적양등에 관한 사항을
수수료
없음
포함하여야 합니다)
2. 산업보건관련 조치를 위한 시설장비의 명칭구조성능 등에 관한 서류
3. 당해 시험연구실(작업장)의 전체작업공정도, 각 공정별로 취급하는 물질의 종류취급량 및 공정별 종사근로자수에 관한 서류
32321-10211민
210mm×297mm
95. 10. 11 개정승인
(신문용지 54g/㎡)
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2007.11.26
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